Oclusão vascular por preenchedor: o que dizem os consensos sobre reconhecer e agir

A oclusão vascular é, segundo o grupo britânico Aesthetic Complications Expert (ACE), a complicação precoce mais grave e mais temida da estética injetável. É rara, e o guia do grupo CMAC lembra que, por isso, o preparo depende sobretudo de estudo e da troca de casos entre colegas. Não existe ensaio clínico randomizado sobre o manejo: as recomendações vêm de séries de casos, estudos em animais e opinião de especialistas. Este texto reúne o que propõem os principais documentos publicados, cada recomendação atribuída a quem a fez. Não é um protocolo.

Onde o risco é maior, segundo as fontes

O guia do Complications in Medical Aesthetics Collaborative (CMAC), publicado em 2021 no Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology, pede que nenhuma área do rosto seja chamada de "segura" e gradua o risco: muito alto em glabela, nariz e testa; alto em têmporas, sulco nasogeniano, olheira, região periorbital e malar medial; moderado em lábios, região perioral e malar anterior; baixo em linha da mandíbula, linhas de marionete, malar lateral, submalar, pré-auricular e mento.

As revisões de casos de perda de visão do grupo da Universidade da Colúmbia Britânica, no Canadá, apontam na mesma direção. Na primeira, de 2015, com 98 casos, a glabela liderava (38,8%) e a gordura autóloga era o material mais citado. Na atualização de 2024, no Aesthetic Surgery Journal, com 365 casos novos publicados entre 2018 e 2023, os locais mais frequentes foram nariz (40,6%), testa (27,7%) e glabela (19,0%). O ácido hialurônico respondeu por 79,6% dos casos.

Os guias também listam o que aumenta o risco ou atrapalha o diagnóstico: cirurgia prévia, como rinoplastia, e cicatrizes, que alteram a anatomia ou fixam os vasos; injeção em bolus e volumes grandes; produtos mais densos, segundo o ACE; cânulas mais finas que 25G, que o CMAC recomenda evitar; e anestésico com adrenalina, que pode mascarar o branqueamento. Aspirar antes de injetar não basta: os dois guias citam estudos com confiabilidade de 53% e de 33% a 63%.

Os sinais precoces descritos nos guias

O ACE resume a sequência típica, que costuma ser imediata, mas pode surgir horas depois:

• Dor súbita ou crescente, fora do esperado, inclusive longe do ponto aplicado. Pode faltar se houve anestésico.
• Branqueamento da pele, às vezes fugaz.
• Livedo, um rendilhado arroxeado que aparece em minutos a dezenas de minutos.
• Enchimento capilar lento: acima de 3 segundos sugere comprometimento, sempre comparando com o lado não tratado.
• Tom azul-acinzentado e pele fria nas horas seguintes.

O CMAC sugere observar a paciente por 30 a 45 minutos depois de tratar nariz, glabela ou testa. Na emergência visual, um algoritmo publicado em 2026 por Philippe Snozzi e colegas descreve perda súbita e intensa da visão, às vezes com dor no olho, náusea, vômito e vertigem. Queda da pálpebra e limitação dos movimentos dos olhos são frequentes, e cerca de 20% dos casos têm sinais de AVC, segundo as revisões.

Hialuronidase: o pilar, com doses que divergem

Todos os documentos põem a hialuronidase no centro quando o produto é ácido hialurônico. Em 2017, C. DeLorenzi, que atende em clínica privada em Kitchener, no Canadá, propôs no Aesthetic Surgery Journal o protocolo de pulsos de alta dose: aplicar a enzima em toda a área isquêmica, não só no ponto injetado, e repetir a cada hora até voltarem o enchimento capilar e a cor e a dor sumir. Ele relata que não houve perda de pele quando o protocolo começou em até 2 dias e pede mais pesquisa.

ACE e CMAC adotam esse modelo, mas a quantidade muda de documento para documento. O CMAC trabalha com 1.500 unidades por aplicação, mais de um frasco se a área for grande, e repete enquanto o enchimento passar de 3 segundos. DeLorenzi ajusta a dose à extensão da área isquêmica. O mesmo guia do CMAC cita casos guiados por ultrassom resolvidos com 35 a 60 unidades, em média. São números dos autores, não recomendação deste blog.

Há pontos de acordo. ACE e CMAC dispensam o teste alérgico na emergência e pedem adrenalina e material de reanimação à mão. ACE, CMAC e o algoritmo de Snozzi e van Loghem, de 2018, deixaram de recomendar nitroglicerina tópica. A aspirina aparece no ACE e no CMAC por extrapolação da cardiologia; Snozzi e van Loghem classificam a evidência como baixa.

Perda de visão: encaminhar sem demora

O prognóstico é ruim. Na revisão de 2024, entre 318 casos com desfecho relatado, 6% recuperaram a visão por completo, 25,8% em parte e 68,2% não recuperaram. Nenhum tratamento se associou de forma significativa à melhora. O melhor preditor foi ainda haver alguma visão no início do quadro.

O tempo pesa. Estudos em animais sugerem que a retina tolera cerca de 97 minutos sem sangue, número citado pelo CMAC e pelo consenso britânico; o CMAC menciona trabalho mais recente que fala em infarto da retina em 12 a 15 minutos.

Os dois documentos de 2026 concordam no essencial e divergem no detalhe. O consenso multidisciplinar do Reino Unido, publicado no Aesthetic Surgery Journal, manda levar a paciente ao pronto-socorro mais próximo sem demora, de preferência acompanhada pela profissional e com hialuronidase (ao menos 7.500 UI). Massagem ocular, uma gota de colírio de timolol, aspirina e respirar num saco de papel podem ser tentados, desde que não atrasem a saída. Testar a acuidade visual antes, para o grupo, só atrasa. Hialuronidase ao redor do olho, só para quem domina a técnica; injeção retrobulbar, não.

O algoritmo de Snozzi e colegas, no PRS Global Open, pede um exame rápido na cadeira (contar dedos, pupilas, movimentos dos olhos), hialuronidase na área injetada e no trajeto das artérias supratroclear e supraorbital e transferência para hospital com centro de AVC. Lá, considera a injeção retrobulbar um primeiro passo razoável, apesar de só 7,8% de melhora em cerca de 192 pacientes das séries publicadas.

O que as fontes recomendam ter pronto na clínica

• Kit de emergência com hialuronidase em quantidade, adrenalina e itens para a emergência visual, como timolol e aspirina no consenso britânico, com a validade conferida.
• Endereço do hospital de referência impresso e à vista. Snozzi recomenda saber antes quem acionar na oftalmologia e no atendimento de AVC.
• Equipe treinada em quem faz o quê, com fluxograma acessível. O consenso britânico recomenda curso de segurança para quem injeta.
• Consentimento que cite perda de visão e AVC como riscos raros, sem número, e o uso de hialuronidase numa complicação, como pede o grupo britânico. A Anvisa orienta explicar riscos imediatos, precoces e tardios.
• Registro: o CMAC sugere filmar a área e o enchimento capilar antes da hialuronidase e fazer anotações e fotos no momento; o consenso britânico, anotar todas as intervenções feitas. A Anvisa pede entregar o cartão de rastreabilidade, guardar cópia no prontuário e relatar o evento à agência.
• Seguimento: o ACE pede telefone de emergência fora do horário e revisão presencial, não por mensagem; o CMAC, reavaliar no dia seguinte mesmo quando tudo se resolveu.

Os documentos foram escritos por grupos do Reino Unido, da Europa continental e do Canadá, para outros sistemas de saúde. Quais itens e condutas cabem na sua prática depende da sua habilitação e das regras do seu conselho. Decidir isso antes é o que poupa minutos quando a emergência chega.