Ácido hialurônico RHA: o que a vigilância pós-mercado mostrou sobre eventos tardios

O Aesthetic Surgery Journal publicou online em 7 de novembro uma revisão de dados de vigilância pós-mercado sobre eventos de início tardio com os preenchedores de ácido hialurônico da linha RHA, fabricados pela Teoxane. O artigo, de acesso aberto, analisa as notificações recebidas pela Revance nos Estados Unidos de junho de 2020 a dezembro de 2024 e conclui que a taxa foi baixa: um evento a cada 10.925 seringas distribuídas. Antes de levar esse número para a conversa com a paciente, vale entender como ele foi calculado e o que ele não mede.

Como o estudo foi feito

Os autores revisaram as notificações de eventos adversos da base de segurança da Revance no período e separaram as que traziam termos ligados a inchaço, edema, infecção, inflamação, nódulo, pápula ou granuloma e que surgiram mais de duas semanas após a aplicação, com ou sem relação confirmada com o produto. Em paralelo, buscaram termos parecidos no MAUDE, a base pública da FDA que recebe notificações sobre dispositivos médicos, para todos os preenchedores de ácido hialurônico aprovados nos EUA.

O primeiro autor, David Funt, é da Icahn School of Medicine at Mount Sinai e declara ser consultor de Merz, Galderma e Revance e membro de um conselho apoiado pela Teoxane. Os outros seis autores são funcionários da Revance. O artigo informa que não houve financiamento para a pesquisa.

Os números

• Taxa geral: 0,009% por seringa distribuída (1 a cada 10.925), de 0,003% (RHA Redensity) a 0,018% (RHA 4), conforme o produto.
• Como os eventos apareceram: nódulos em 57,6% e/ou inchaço em 50,2%; vermelhidão em 11,4% e dor em 6,3%. Houve 4 granulomas confirmados por biópsia.
• Quando apareceram: 49% entre mais de 4 semanas e 4 meses após a aplicação; 30% entre 4 meses e 1 ano; 18% entre 2 e 4 semanas; 3% depois de 1 ano.
• Histórico: 23,5% dos casos tinham recebido antes outro preenchedor facial. Possíveis gatilhos, como procedimento dentário, virose ou vacina, foram registrados em menos de 1% dos casos.
• Tratamento: havia informação sobre o manejo em 65,1% dos casos. Hialuronidase foi a intervenção mais citada (68,2%), seguida de corticoide (58,2%) e antibiótico (32,9%), sozinhos ou combinados.
• MAUDE: 1.283 notificações para 22 preenchedores de ácido hialurônico no mesmo período, 81 delas (6,3%) com produtos RHA.

O que o estudo não consegue dizer

Os próprios autores listam os limites. Vigilância pós-mercado depende de notificação espontânea, que é incompleta, tem qualidade variável e não permite afirmar causa. O denominador é seringa distribuída, não seringa aplicada, sessão ou paciente, e não há taxa por paciente. O histórico de preenchimentos anteriores faltava na maioria dos relatos, e o tempo até o início do evento nem sempre estava registrado.

O artigo não informa quantos casos resolveram nem em quanto tempo. E os autores alertam que o MAUDE não permite comparar marcas, porque o número de notificações acompanha o volume de vendas de cada produto. Para dar escala, a literatura citada no próprio artigo descreve taxas de 0,003% a 0,2% por seringa e de até 4,25% por paciente com preenchedores de ácido hialurônico.

O que os consensos dizem sobre o manejo

Não há protocolo único. O consenso do grupo CARE, publicado em 2024 na Dermatology and Therapy, trabalha com três hipóteses para as reações tardias: características do gel, como ácido hialurônico de baixo peso molecular; infecção, inclusive por biofilme; e desequilíbrio imune do paciente. Sugere hialuronidase nas reações não inflamatórias sem infecção ativa, observação e/ou corticoide nas inflamatórias, e não recomenda hialuronidase como primeira linha na infecção, que pede drenagem, cultura e antibiótico. Reforça que cada caso deve ser avaliado individualmente. Os quatro autores declaram vínculo de consultoria com a Teoxane.

Um painel de 18 especialistas de 10 países, publicado em 2020 na Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology, chegou a outra ordem: 16 deles preferiram antibiótico como primeira linha para reações inflamatórias tardias, a maioria evitou corticoide fora de casos desfigurantes ou resistentes, e 13 recomendaram hialuronidase intralesional, alguns só depois de um período de observação.

O que levar para o consultório

• Consentimento: a Anvisa recomenda orientar a paciente sobre riscos imediatos, precoces e tardios. Explique que reações podem surgir semanas ou meses depois; neste estudo, quase metade apareceu entre um e quatro meses.
• Anamnese: pergunte sobre preenchimentos anteriores (produto e região), tratamento dentário recente, infecções, vacinas e doença autoimune ativa, fatores de risco apontados pelo consenso CARE.
• Rastreabilidade: entregue à paciente o cartão de rastreabilidade do produto e guarde cópia no prontuário, como orienta a Anvisa. Registre lote, volume, região e plano de tratamento.
• Seguimento: combine um canal para a paciente avisar sobre nódulo, inchaço ou vermelhidão tardios, e anote a data de início. Foi a falta desse dado que limitou o estudo.
• Protocolo escrito: tenha um fluxo para reação tardia baseado em consenso publicado e defina antes para quem encaminhar quando o caso pedir conduta fora da sua atuação.
• Notificação: relate o evento à Anvisa, que mantém um canal para problemas com produtos.

Uma taxa baixa por seringa é boa notícia, mas não substitui a conversa franca com a paciente nem o registro bem feito de cada caso.